委托人：_________
受委托人：_________
现委托下列受委托人在______诉________纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人代理权限为：
1、进行全部诉讼活动；
2、承认、放弃或变更诉讼请求；
3、和解、调解；
4、提出反诉；
5、上诉。
委托人：
日期：