甲方：___________
姓名：___________
性别：___________
出生时间：_______________
民族：___________
职业：___________
户口所在：_______________
经常居住地：___________
身份证号码：___________
联系电话：_______________
乙方：___________
姓名：___________
性别：___________
出生时间：_______________
民族：___________
职业：___________
户口所在：_______________
经常居住地：___________
身份证号码：___________
联系电话：_______________
甲、乙双方原是夫妻。_________________年_________________月_________________日生育_________________子/女，名_________________，现年_________________岁，读_________________。_________________年_________________月_________________日，经_________________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费_________________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。
为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：
一、监护权
子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。
二、抚养费
乙方每月给子女生活费_________________(建议_________________元)，每季给_______________次。第一次付款日为本月鸡_____________日，以后每隔_______________个月的_____________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_____________元/公斤。
子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_____________%，乙方承担_____________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第_______________个生活费付款日一并支付。
三、探视权
乙方有权探视子儿。每月原则上探视_____________次，尽能安排在_____________日，并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。
四、违约责任
乙方逾期付款的违约金标准为日_____________分之_____________。连续_____________年未支付抚养费，甲方有权在征得子儿本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。
甲方 ：___________
乙方 ：___________
____ 年 _____ 月 _____ 日